ÖZET
Yeme bozuklukları çocuk ve ergenlerde sıkça görülen, sağlıklı yeme davranışının ciddi olarak bozulduğu, genellikle kronik gidişli psikiyatrik bozukluklardır. Bu bozukluklar, hem psikiyatrik hem de tıbbi sorunların eklenmesi ile birlikte önemli ölçüde morbidite ve mortaliteye nedeni olurlar. Bu gözden geçirme yazısında çocuk ve ergenlerde yeme bozuklukları ve komorbiditenin gözden geçirilmesi amaçlanmıştır.

Anahtar sözcükler: Yeme bozuklukları, Çocuk, Ergen, Komorbidite

Eating Disorders and Comorbidity in Child and Adolescents

ABSTRACT

Eating disorders are usually chronic psychiatric disorders that eating behavior is severely impaired. These disorders frequently occur in children and adolescents. Eating disorders may lead to significant morbidity and mortality together with medical and psychiatric problems. This review aimed to discuss eating disorders and comorbidity in child and adolescents.

Çocuk ve Ergenlerde Yeme Bozuklukları ve Komorbidite

Yeme bozuklukları (YB) özellikle çocukluk ve ergenlik döneminde ortaya çıkan ve etiyolojisi kesin olarak belirlenememiş heterojen bir bozukluk grubudur. DSM-5’e (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders–5) göre YB’ları 8 alt gruba ayrılmıştır; Anoreksiya Nervosa (AN), Bulimia Nervosa (BN), Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu (TYB), Pika sendromu, Ruminasyon Bozukluğu, Kaçıngan/Kısıtlayıcı Yiyecek Alımı Bozukluğu, Tanımlanmış diğer bir beslenme ve yeme bozukluğu ve Tanımlanmamış beslenme ve yeme bozukluğu. ¹ Diğer ruhsal bozukluklar ile eş tanı sıklıkla görülmekle birlikte, YB diğer psikiyatrik bozukluklara göre daha yüksek oranda kronikleşme ve olumsuz sonuçlara yol açma eğilimindedir. ^2,3

Yeme bozukluğu olan çocuk ve ergenlerde depresyon ve anksiyete bozuklukları gibi diğerpsikiyatrik hastalıklarla eştanı sıktır. ⁴ Dikkat eksikliği hiperaktivitebozukluğu (DEHB), duygudurum bozuklukları, anksiyete bozuklukları, davranımbozuklukları, madde kullanım bozuklukları gibi birçok psikiyatrik bozukluk yemebozuklukları ile birlikte görülmektedir. ^5-8 Bu yazıda; güncel literatür verileri ve tedavi kılavuzları ışığında çocuk ve ergenlerde yeme bozuklukları ve komorbidite gözden geçirilmiştir.

Anoreksiya Nervosa

Anoreksiya nervosa (AN), zayıf bir bedene sahip olma arzusu, şişman olmaya karşı duyulan aşırı korku, kilo vermek amacıyla yapılan çeşitli özgün davranışlarla karakterize bir YB tablosudur. Başlıca özelliği, bireyin olağan sayılan en az vücut ağırlığına sahip olmayı reddetmesi, vücut biçimini ya da boyutunu algılamada belirgin bozukluk sergilemesidir.

AN’li çocuk ve ergenlerde klinik ve epidemiyolojik örneklemlerde yaşam boyunca DSM deskriptif tanılarından herhangi birinin komorbid gözlenme oranının % 55.2 olduğu görülmektedir. ⁹ AN’de yaşam boyu eş tanı sıklığı depresyon için %50-68 ve anksiyete bozuklukları için ise %30-65 aralığındadır. ¹⁰ Depresyon, anksiyete, obsesif kompulsif bozukluk, post travmatik stres bozukluğu, kişilik bozuklukları, madde kötüye kullanım bozukluğu ve kendine zarar verici davranışlar en sık rastalanılan komorbid tanılardır. AN’li yetişkinler arasında obsesif kompulsif ve pasif agresif kişilik bozukluklarının en sık komorbid kişilik bozuklukları olduğu bildirilmektedir. ¹¹

Bulimiya nervosa

DSM-5’e göre BN’nin üç temel özelliği vardır: 1) Tekrarlayan tıkınıcasına yeme atakları, 2) Ağırlık artışını önlemek için tekrarlayan uygunsuz dengeleyici davranışlar, 3) Beden şekli ve ağırlığından etkilenen kendini değerlendirme. Tanıyı karşılayabilmek için, tıkınırcasına yeme ve uygunsuz dengeleyici davranışların, ortalamada, üç ay boyunca en az haftada bir kez olması gerekir. ¹

Bulimiya nervosa (BN) tanısı olan olgular, birçok kişinin yiyebileceğinden daha fazla miktarda yiyeceği, belirli bir zaman diliminde (genelde 30-60 dakika içinde) yerler. Olgularda şişmanlama korkusu ve zayıflama çabası belirgindir. BN tanısı olan olguların beden ağırlığı normal ya da normalin üzerindedir. BN tanısı olan olgular engelleyemediği yeme nöbetlerinin ardından şişmanlama korkusu ve yediklerinin oluşturduğu suçluluk duygusuyla kendine zarar verici davranışlar geliştirir; uyararak ya da uyarmayarak kusarlar, laksatif-diüretik kullanırlar. BN’de, aşırı yeme atağından önce yemeklere karşı önüne geçilmez bir istek duyulur, atak sırasında yemeklerden alınan bir haz söz konusu değildir, atağı izleyen dakikalarda kısa süren bir rahatlama dönemi olur ancak bunu hemen yoğun bir pişmanlık izler. ¹²

Bulimiya nervosa görülme sıklığını araştıran çalışmalarda kız ergenlerde BN sıklığı %1-2 arasında, erkek ergenlerde %0.5 oranında bulunmuştur. ^{13, 14} Bulimiya nervosa tanısına depresif belirtiler, anksiyete, madde kötüye kullanımı eşlik edebilir. ¹⁵ Diğer yeme bozukluklarına göre kendine zarar verici davranışlarla BN arasında daha kuvvetli ilişki olduğu gösterilmiştir ve ergen BN tanılı olguların intihar düşüncesi (% 53), planları (% 26)  ve girişimi (% 35) sıklıkla olabildiği gösterilmiştir. ¹⁶

Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu

Tıkınırcasına yeme bozukluğu (TYB), tekrarlayan tıkınırcasına yeme atakları ile belirgin olan ancak BN’deki gibi çok miktarda alınan besinlerin kilo yapıcı etkisini gidermek için başvurulan düzenli uygunsuz dengeleyici davranışların olmadığı bir yeme bozukluğu tablosudur. Yeme kontrolünün kaybedilmesi ve aşırı miktarda besinin kısa sürede tüketilmesiyle karakterizedir. ^{17, 18} DSM-IV-TR’de BTA YB ve ekler bölümünde ileri araştırma gerektirenhastalıklardan biri olarak yer almıştır. DSM-5’te ana sınıflandırmaya dâhil edilmiştir. ^{1, 19}

DSM-5’e göre TYB’nin ana özellikleri, 3 ay boyunca en az ortalama haftada 1 kez olması gereken tıkınırcasına yeme ataklarıdır (D ölçütü). Bir tıkınırcasına yeme atağı, belirli bir zaman diliminde, benzer koşullar altında, benzer zaman diliminde birçok insanın yiyeceğinden belirgin olarak daha büyük miktarda yeme olarak tanımlanmaktadır. ¹

Çocukluk ve ergenlik döneminde başlayan TYB’de erişkinlik döneminde başlayan TYB’ye göre daha yüksek eştanı oranları saptanmıştır. ²⁰ En sık birliktelik gösterdiği psikiyatrik bozukluklar depresyon ve anksiyete bozukluklarıdır. ²¹ Son zamanlarda yapılan kesitsel bir çalışmada depresyon şiddeti ile kilo ile ilgili aşırı endişeler arasında pozitif bağlantı saptanmıştır. ²² Diğer bir çalışmada çocukluk çağındaki depresyonun ergenlik öncesi dönemde yeme ile ilgili kontrolün kaybının yordayıcısı olduğu bildirilmiştir. ²³ Benzer bulgular ergenler ve genç erişkinler için de rapor edilmiştir. ^{24, 25} Yapılan prospektif bir çalışmada depresyon ve tıkınırcasına yeme arasında çift yönlü ilişki olduğunu gösteren bulgular saptanmıştır. ²⁶

TYB ile sık olarak eştanılı görülen diğer piskiyatrik hastalıklar bağımlılık bozuklukları ve bu bozuklukların subsendromal varyantlarıdır. Risk faktörleri ile ilgili kanıtlara dayanarak dürtü kontrol bozukluğunun TYB ve bağımlılık bozukluklarında görülen pimer faktör olduğu ileri sürülmüştür. ²⁷ Çocuk ve ergenlerde beslenme ve yeme bozuklukları için ayırıcı tanı yaygın komorbid bozukluklar Tablo 1 de gösterilmiştir.

Tablo 1: Ayırıcı Tanı ve Yaygın Komorbid Tanılar

Kaçıngan/Kısıtlı Yiyecek Alımı Bozukluğu

Kaçıngan/kısıtlı yiyecek alımı bozukluğu (KKYAB), 2013 yılında yayınlanmış olan Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabında (DSM-5) Avoidant/Restricted Food Intake Disorder (ARFID) adıyla yeni bir tanı kategorisi olarak ortaya çıkmıştır. DSM-IV’te ki “Yeme bozuklukları” ve “Bebeklik ve erken çocukluk dönemi beslenme ve yeme bozuklukları” şeklinde yer alan iki bölümün DSM-5’de “Beslenme ve Yeme bozuklukları” şeklinde tek bir bölümde birleştirildiği görülmektedir. DSM-5’e göre KKYAB’nun ilk tanısal ölçütü; gıda ya da yemeye karşı ilgi kaybı, gıdanın kokusu, görünümü gibi duyulara hitap eden özelliklerine karşı kaçınganlık, yemenin tiksindirici sonuçlarından endişe gibi yeme ya da beslenme bozukluğudur. Bunun sonucunda aşağıdakilerden biri ya da daha fazlasının ortaya çıkması gerekir:

• Belirgin kilo kaybı (veya beklenen kilo kazanımının olmaması veya çocuklarda büyümede duraksama).

• Belirgin beslenme yetersizliği.

• Damar yolu ile beslenme ya da ağızdan beslenme desteklerine bağımlılık.

• Psikososyal işlevsellikte belirgin sorunlar.

Toplum temelli çalışmalardan İsveç’te okul çocukları arasında (8-13 yaş) yapılmış bir çalışmada yaygınlık oranı %3,2 olarak bildirilmiştir. Klinik örneklemlerde KKYAB yaygınlık oranı genel olarak daha sıktır. ²⁸ KKYAB tanısına çocuk ve ergen yaş grubunda sıklıkla anksiyete bozuklukları, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, otizm spektrum bozukluğu ve mental retardasyon gibi psikiyatrik durumların eşlik ettiğinin bilinmesi tanı ve tedavi yaklaşımı açısından önemlidir.

Ruminasyon bozukluğu

Ruminasyon bozukluğu (Geri çıkarma bozukluğu) sıklıkla istem dışı veya alışkanlık olarak tanımlanan yineleyici tekrarlayan gıda regürjitasyonu ile karakterize bir yeme bozukluğudur. “Ruminasyon” kelimesi, “geviş getirmek” anlamına gelen Latince “ruminare” sözcüğünden türetilmiştir. Ruminasyon bozukluğu (Geri çıkarma bozukluğu) DSM IV’te Genellikle İlk kez Bebeklik, Çocukluk ya da Ergenlik Döneminde Tanısı konan bozukluklar kategorisinin altında yer almaktaydı. Ruminasyon bozukluğu (Geri çıkarma bozukluğu), DSM-5’te bu kategorinin kaldırılması sonrası beslenme ve yeme bozuklukları bölümünde yerini aldı. Kriterler daha açıklanır hale getirildi ve bu bozuklukların her yaş grubunda tanımlanabilmesine izin verildi. ^{1, 29}

Ruminasyon nadiren görülmektedir. İnsidans ve prevalansa ilişkin epidemiyolojik veriler çok sınırlıdır. ³⁰ Ruminasyon gelişim geriliği olanlarda herhangi bir yaşta görülebilirken gelişimi normal olan çocuklarda başlangıç zamanı 3-12 ay arasındadır. Erkeklerde daha sık olduğu bildirilmiştir. ³¹ Ruminasyon bozukluğu sadece Bebeklik veya Erken Çocukluk Dönemi Beslenme Bozukluğu değildir; yetişkinler de bu tanıyı DSM-5 altında alabilirler ve yetişkin vakaları literatürde bildirilmiştir. ³²

Ruminasyon bozukluğu sıklıkla zekâ geriliği, yaygın anksiyete bozukluğu ve otizm spektrum bozukluğu ile beraber görülmektedir. Ruminasyonun bebeklerde ve gelişimsel geriliği olan bireylerde kendiliğinden yatıştırıcı bir davranış olarak işlev görebileceği düşünülmektedir. ³³ Ruminasyonda medikal/fiziksel faktörlerin rolü henüz çok iyi bilinmemektedir. Gastroözefageal reflü hastalığı ile ruminasyonun başlangıcı arasında bir ilişki bulunmasına rağmen, mide bulantısı ve kusma gibi belirtilerin diğer bir çok mide rahatsızlıklarında ruminasyondan önce gelebileceği veya eşlik edebileceği düşünülmektedir. Özafegeal reflünün ruminasyon davranış için bir yatkınlık oluşturabileceği ancak psikososyal sorunların ve/veya edimsel koşullanmanın bozukluğun ortaya çıkmasına temel neden olduğu düşünülmektedir. ³⁴

Pika

Pika besleyici değeri olmayan veya besin olmayan maddelerin düzenli ve aşırı miktarda yenmesi ile karakterize bir yeme bozukluğudur. Pika DSM IV’te Genellikle İlk kez Bebeklik, Çocukluk ya da Ergenlik Döneminde Tanısı konan bozukluklar kategorisinin altında yer almaktaydı. Fakat pika, DSM-V’te bu kategorinin kaldırılması sonrası beslenme ve yeme bozuklukları bölümünde yerini aldı ve kriterleri daha açıklanır hale getirildi. Bununla birlikte bozukluğun her yaş grubunda kişilerde tanımlanabilmesine izin verildi. ¹

Pika çocukluk yaş grubunda daha fazla olmak üzere tüm toplumlarda ve yaş gruplarında görülebilir. Tipik olarak, küçük çocuklar boya, sıva, iplik, saç ve kumaş parçaları yiyebilir, büyük çocuklar toprak, hayvan dışkısı, taş, silgi ve kâğıt yiyebilirler. ³⁵ Pikanın potansiyel olarak ciddi tıbbi sonuçlarına rağmen, çocukluktaki prevalansı ve diğer psikopatolojilerle ilişkisi hakkında çok az şey bilinmektedir. DSM-5 kriterlerini kullanan epidemiyolojik çalışmalar yetersizdir. İsviçre’de 7-13 yaş arası 1430 çocukla yapılan çalışmada, klinik olarak anlamlı pika davranışı % 3,8 oranında bulunmuştur. Almanya’da 7-14 yaş arası 804 çocukla yapılan toplum temelli bir çalışmada pika sıklığı % 4,98 olarak bulunmuştur. Aynı çalışmada erkeklerde sıklık anlamlı olarak kızlardan daha fazla bulunmuştur. ^{36, 37} Mental retardasyonlu bireylerde pika prevalansı %5,7 ila %25,8 arasında değişmektedir. Pika, gelişimsel engelli çocuk ergenlerde en sık gözlenen yeme bozukluklarından biri olmasına rağmen, kliniğe başvuru sık olmamaktadır. ^{38, 39} Pika sıklıkla mental retardasyon ve gelişimsel sorunlarla ilişkilidir. Genel popülasyona nispeten zeka geriliği olan çocuklarda daha sık görülmekte olup zeka düzeyi düştükçe pikanın sıklığı da artmaktadır. ⁴⁰ Pika çocuk ergenlerde sıklıkla otizm spektrum bozukluğu, obsesif kompulsif bozukluk ve mental retardasyonla komorbidite göstermektedir. Kapsamlı gelişim öyküsü, yaşam çevresi, mevcut tıbbi durum, yenilen maddeler sorgulanmalıdır. Tam kan sayımı, demir düzeyi incelenmelidir. Pikası olan olgular değerlendirilirken çocuğun fiziksel ve zihinsel durumuyla birlikte aile işlevselliği de değerlendirilmelidir.

Sonuç Yeme bozuklukları tedaviye direnç, yüksek mortalite, komorbidite ve yaşam kalitesinin azalması ile karakterize,  çocuk ve ergenlikte sık görülen ciddi bozukluklardır. Yetişkinlere göre, çocuk ve ergenlerde beslenme ve yeme bozukluklarının komorbiditesi, önlenmesi ve tedavisini inceleyen araştırmalar sınırlıdır. Son yıllarda YB’ye artmış ilgi olmasına rağmen halen bu alanda çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Özellikle etiyoloji, bozuklukların seyri, risk faktörleri, komorbidite ve kanıta dayalı tedavi yaklaşımları ile ilgili bilgilerimizi arttırmamız gerekmektedir.

Kaynaklar

1. American Psychiatric Association (2013) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-V, 5th edn. American PsychiatricAssociation,Washington, DC.
2. Field AE, Sonneville KR, Micali N, Crosby RD, Swanson SA, Laird NM et al. (2012) Prospective association of common eating disorders and adverse outcomes. Pediatrics, 130(2):e289-295.
3. Berkman ND, Lohr KN, Bulik CM (2007) Outcomes of eating disorders: a systematic review of the literature. Int J Eat Disord, 40:293-309.
4. Rosen DS (2010) Identification and management of eating disorders in children and adolescents. Pediatrics, 126:1240-1253.
5. Hilbert, A., Pike, K. M., Goldschmidt, A. B., Wilfley, D. E., Fairburn, C. G., Dohm, F.A., ... & Weissman, R. S. (2014). Risk factors across the eating disorders. Psychiatry research, 220(1), 500-506
6. Mitchell, K. S., Mazzeo, S. E., Schlesinger, M. R., Brewerton, T. D., & Smith, B. N. (2012). Comorbidity of partial and subthreshold ptsd among men and women with eating disorders in the national comorbidity survey-­‐replication study. International Journal of Eating Disorders, 45(3), 307-315.
7. Steinhausen, H. C., Jakobsen, H., Helenius, D., Munk-­‐Jørgensen, P., & Strober, M. (2015). A nationwide study of the family aggregation and risk factors in anorexia nervosa over three generations. International Journal of Eating Disorders, 48(1), 1- 8.International Journal of Eating Disorders, 40(3), 195-203.
8. Seitz, J., Kahraman-Lanzerath, B., Legenbauer, T., Sarrar, L., Herpertz, S., Salbach-Andrae, H., ... & Herpertz-Dahlmann, B. (2013). The role of impulsivity, inattention and comorbid ADHD in patients with bulimia nervosa. PLoS One, 8(5), e63891.
9. Swanson, S. A., Crow, S. J., Le Grange, D., Swendsen, J., & Merikangas, K. R. (2011). Prevalence and correlates of eating disorders in adolescents: Results from the national comorbidity survey replication adolescent supplement. Archives of general psychiatry, 68(7), 714-723.
10. Golden, N. H., & Attia, E. (2011). Psychopharmacology of eating disorders in children and adolescents. Pediatric Clinics, 58(1), 121-138.
11. Strober, M., Freeman, R., Lampert, C., & Diamond, J. (2007). The association of anxiety disorders and obsessive compulsive personality disorder with anorexia nervosa: evidence from a family study with discussion of nosological and neurodevelopmental implications. International Journal of Eating Disorders, 40(S3), S46-S51.
12. Campbell, K., & Peebles, R. (2014). Eating disorders in children and adolescents: state of the art review. Pediatrics, 134(3), 582-592.
13. Fairburn, C. G., & Beglin, S. J. (1990). Studies of the epidemiology of bulimia nervosa. The American Journal of Psychiatry.
14. Flament, M., Ledoux, S., Jeammet, P., Choquet, M., & Simon, Y. (1995). A population study of bulimia nervosa and subclinical eating disorders in adolescence. In Eating disorders in adolescence: Anorexia and bulimia nervosa (pp. 21-36). Brunner/Mazel, New York.
15. Kelly, N. R., Shank, L. M., Bakalar, J. L., & Tanofsky-Kraff, M. (2014). Pediatric feeding and eating disorders: current state of diagnosis and treatment. Current psychiatry reports, 16(5), 446.
16. Swanson, S. A., Crow, S. J., Le Grange, D., Swendsen, J., & Merikangas, K. R. (2011). Prevalence and correlates of eating disorders in adolescents: Results from the national comorbidity survey replication adolescent supplement. Archives of general psychiatry, 68(7), 714-723.
17. Fairburn, C. G., & Walsh, B. T. (2002). Atypical eating disorders (eating disorder not otherwise specified). Eating disorders and obesity: A comprehensive handbook, 2, 171-177.
18. Grucza, R. A., Przybeck, T. R., & Cloninger, C. R. (2007). Prevalence and correlates of binge eating disorder in a community sample. Comprehensive psychiatry, 48(2), 124-131.
19. American Psychiatric Association. (2000). Dsm IV-TR. American Psychiatric Association.
20. Brewerton, T. D., Rance, S. J., Dansky, B. S., O'Neil, P. M., & Kilpatrick, D. G. (2014). A comparison of women with child‐adolescent versus adult onset binge eating: Results from the National Women's Study. International Journal of Eating Disorders, 47(7), 836-843.
21. Davis, C. (2015). The epidemiology and genetics of binge eating disorder (BED). CNS spectrums, 20(6), 522-529.
22. Sonneville, K. R., Grilo, C. M., Richmond, T. K., Thurston, I. B., Jernigan, M., Gianini, L., & Field, A. E. (2015). Prospective association between overvaluation of weight and binge eating among overweight adolescent girls. Journal of Adolescent Health, 56(1), 25-29.
23. Hilbert, A., Hartmann, A. S., Czaja, J., & Schoebi, D. (2013). Natural course of preadolescent loss of control eating. Journal of abnormal psychology, 122(3), 684.
24. Jacobi, C., Fittig, E., Bryson, S. W., Wilfley, D., Kraemer, H. C., & Taylor, C. B. (2011). Who is really at risk? Identifying risk factors for subthreshold and full syndrome eating disorders in a high-risk sample. Psychological medicine, 41(9), 1939-1949.
25. Liechty, J. M., & Lee, M. J. (2013). Longitudinal predictors of dieting and disordered eating among young adults in the US. International Journal of Eating Disorders, 46(8), 790-800.
26. Skinner, H. H., Haines, J., Austin, S. B., & Field, A. E. (2012). A prospective study of overeating, binge eating, and depressive symptoms among adolescent and young adult women. Journal of Adolescent Health, 50(5), 478-483.
27. Davis, C. (2015). The epidemiology and genetics of binge eating disorder (BED). CNS spectrums, 20(6), 522-529.
28. Kurz, S., Van Dyck, Z., Dremmel, D., Munsch, S., & Hilbert, A. (2015). Early-onset restrictive eating disturbances in primary school boys and girls. European child & adolescent psychiatry, 24(7), 779-785.
29. Kaçar, M., & Hocaoğlu, Ç. (2019). Pika, geri çıkarma bozukluğu nedir? Tanı ve tedavi yaklaşımları. Klinik Psikiyatri Dergisi, 22(3).
30. Halland, M., Pandolfino, J., & Barba, E. (2018). Diagnosis and treatment of rumination syndrome. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 16(10), 1549-1555.
31. Tack, J., Blondeau, K., Boecxstaens, V., & Rommel, N. (2011). the pathophysiology, differential diagnosis and management of rumination syndrome. Alimentary pharmacology & therapeutics, 33(7), 782-788.
32. Thomas, J. J., & Murray, H. B. (2016). Cognitive‐behavioral treatment of adult rumination behavior in the setting of disordered eating: A single case experimental design. International Journal of Eating Disorders, 49(10), 967-972.
33. Hartmann, A. S., Becker, A. E., Hampton, C., & Bryant-Waugh, R. (2012). Pica and rumination disorder in DSM-5. Psychiatric Annals, 42(11), 426-430.
34. Thapar, A., Pine, D. S., Scott, S., Snowling, M. J., & Taylor, E. A. (Eds.). (2017). Rutter's child and adolescent psychiatry. John Wiley & Sons.
35. Stiegler, L. N. (2005). Understanding pica behavior: A review for clinical and education professionals. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 20(1), 27-38.
36. Murray, H. B., Thomas, J. J., Hinz, A., Munsch, S., & Hilbert, A. (2018). Prevalence in primary school youth of pica and rumination behavior: The understudied feeding disorders. International Journal of Eating Disorders, 51(8), 994-998.
37. Hartmann, A. S., Poulain, T., Vogel, M., Hiemisch, A., Kiess, W., & Hilbert, A. (2018). Prevalence of pica and rumination behaviors in German children aged 7–14 and their associations with feeding, eating, and general psychopathology: A population-based study. European child & adolescent psychiatry, 27(11), 1499-1508.
38. Ashworth, M., Hirdes, J. P., & Martin, L. (2009). The social and recreational characteristics of adults with intellectual disability and pica living in institutions. Research in developmental disabilities, 30(3), 512-520.
39. Ali, Z. (2001). Pica in people with intellectual disability: A literature review of aetiology, epidemiology and complications. Journal of Intellectual and Developmental Disability, 26(3), 205-215.
40. Stiegler, L. N. (2005). Understanding pica behavior: A review for clinical and education professionals. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 20(1), 27-38.